DISORDINI TEMPORO MANDIBOLARI
ARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE
Articolazione è formata dal condilo mandibolare che si inserisce nella fossa mandibolare dell’osso temporale; è un articolazione mobile (diartrosi), caratterizzata essenzialmente dall’avere superfici articolari piane, o quasi, e dal permettere solo movimenti di scivolamento.
Entrambe le superfici articolari sono rivestite da fibrocartilagine e non da cartilagine ialina come ci si aspetterebbe. La fibrocartilagine di questa articolazione è composta da quattro strati sovrapposti. Il primo strato, o strato articolare, è il più superficiale ed è costituito da fibre di collagene tipo I fortemente addensate e all’incirca parallele alle superfici articolari. Il secondo strato, o zona di proliferazione, è più sottile e composta da condroblasti. Il terzo strato, o zona ipertrofica, è il più spesso, è formato da una matrice di fibre collagene di tipo II disposte in direzioni casuali in cui sono immersi numerosi condrociti. Il quarto strato, o zona di calcificazione, ha un aspetto simile al terzo ma presenta un numero minore di condrociti, è inoltre aderente all’osso subcondrale.
Il disco articolare dell’articolazione temporo-mandibolare ha una forma ovale biconcava ed è costituito in parte da tessuto connettivo denso e in parte da cartilagine.
I margini del disco sono in parte fusi con la capsula fibrosa che circonda l’articolazione, la quale invia inoltre dei fascetti che fissano il disco e formano un anello periferico di rinforzo, ciò permette al disco di restare a contatto con il condilo della mandibola. Il disco è avascolare nella sua porzione centrale ma presenta un plesso venoso nella regione bilaminare, un’area di tessuto connettivo lasso formata da due lamine, una superiore fibroelastica e un’inferiore di connettivo privo di fibre elastiche, quest’ultima è collocata posteriormente al disco articolare.
L’articolazione temporo-mandibolare presenta una capsula articolare costituita da tessuto connettivo fibroso denso (fibre collagene di tipo 1, anaelastico) che circonda l’articolazione nella sua interezza. La faccia esterna della capsula origina a livello della fossa mandibolare, in particolare dai margini mediale e laterale della stessa, dal tubercolo articolare e dalla fessura squamo-timpanica inserendosi al di sotto del collo del condilo mandibolare, mentre la faccia interna prende contatto con i margini mediale, laterale e anteriore del disco articolare e con le lamine retrodiscali superiore e inferiore (margine posteriore del disco), suddividendo l’articolazione in 2 cavità distinte, superiore (superficie superiore del disco articolare + fossa articolare) e inferiore (superficie inferiore del disco + condilo mandibolare).
La faccia interna della capsula è rivestita da una membrana sinoviale costituita da cellule endoteliali che permette il nutrimento e la lubrificazione dei componenti articolari. Le fibre della capsula che si inseriscono sul disco articolare servono a stabilizzare il condilo.
Oltre alla capsula si distinguono quattro legamenti: il legamento temporomandibolare, il legamento collaterale (doppio per ciascun lato), il legamento sfenomandibolare e il legamento stilomandibolare.
L’articolazione temporo-mandibolare presenta una capsula articolare costituita da tessuto connettivo fibroso denso (fibre collagene di tipo 1, anaelastico) che circonda l’articolazione nella sua interezza. La faccia esterna della capsula origina a livello della fossa mandibolare, in particolare dai margini mediale e laterale della stessa, dal tubercolo articolare e dalla fessura squamo-timpanica inserendosi al di sotto del collo del condilo mandibolare, mentre la faccia interna prende contatto con i margini mediale, laterale e anteriore del disco articolare e con le lamine retrodiscali superiore e inferiore (margine posteriore del disco), suddividendo l’articolazione in 2 cavità distinte, superiore (superficie superiore del disco articolare + fossa articolare) e inferiore (superficie inferiore del disco + condilo mandibolare).
Muscoli della masticazione (masticatori):
- Muscoli masticatori diretti: costituito da quattro paia di muscoli: massetere; temporale; pterigoideo esterno; pterigoideo interno.
- Muscoli masticatori indiretti: I muscoli digastrici, i muscoli sopra-ioidei ed i muscoli sotto- ioidei, pur non essendo considerati dei muscoli masticatori, hanno comunque un ruolo nella funzione masticatoria.
L’articolazione temporo mandibolare (ATM) è quella che consente l’apertura e la chiusura della bocca. Questa è composta da una parte mandibolare, il condilo, una parte mascellare, la superficie articolare superiore e un menisco, tra loro interposto. Nella norma, il movimento articolare è diviso in due fasi, la prima è quella della rotazione del condilo su se stesso, alla quale segue, nella seconda fase, la traslazione del condilo, accompagnato dal menisco, in avanti: in tal modo la bocca si apre al suo massimo. Chiaramente i due condili, destro e sinistro, devono agire simultaneamente.
Cos’e la sindrome dell’ATM?
I disordini temporo-mandibolari (TDM) sono caratterizzati da dolori cranio-facciali che coinvolgono l’articolazione, i muscoli masticatori e l’innervazione di muscoli della testa e del collo.
Il TDM è la maggior causa di dolore non dentale nella regione oro facciale.
I TDM colpisce dal 10% al 15% della popolazione adulta, ma solo il 5% cerca dei trattamenti.
La sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare, o ATM, è un disturbo caratterizzato dal malfunzionamento dell’articolazione che collega la mandibola superiore e inferiore. Tale articolazione è una delle più complesse del corpo umano e consente il movimento in avanti, indietro e laterale della mandibola inferiore. Qualsiasi problema che influisce sul corretto funzionamento di questo complesso sistema di muscoli, legamenti, dischi e ossa viene chiamato sindrome dell’ATM. Spesso la sindrome dell’ATM si manifesta con schiocchi, scatti o addirittura “blocchi” momentanei della mandibola. Non è quasi mai possibile determinare la causa esatta di questo errato allineamento.
Cause dei disordini Temporo Mandibolari
Le cause delle disfunzioni temporo-mandibolari o DTM, in inglese Temporomandibular Disorders o TMD, sono multifattoriali. Le condizioni associate ai DTM sono. [18]:
- Bruxismo (digrignamento o serramento dei denti)
- Tensione dei muscoli della testa e del collo
- Mal occlusione dentaria (modo anomalo con cui i denti combaciano)
- Situazioni psicologiche eccessivamente stressanti
- Traumi diretti al volto, come: colpo alla mandibola, estensione o stiramento eccessivi della capsula articolare, compressione dell’articolazione temporo-mandibolare
- Abitudini scorrette, dette parafunzioni, quali: mordicchiamento di labbra, guance e lingua, mangiarsi le unghie, uso frequente di gomme da masticare
- Assunzione di una postura scorretta
- Artrite, artrosi
I disordini temporo-mandibolari si presentano quando i muscoli masticatori e l’articolazione temporo-mandibolare non riescono a lavorare insieme correttamente. Ogni volta che alteriamo la nostra naturale occlusione dentale, cioè il modo con cui l’arcata dentale inferiore e superiore si chiudono per toccarsi, sperimentiamo una situazione di stress dentale con tensione muscolare. I muscoli della mascella, della testa, del collo e delle spalle tenteranno di compensare, con posizioni altrettanto innaturali, generando una fastidiosa tensione, che può essere causa di una disfunzione temporo-mandibolare. Tutti i fattori sopra elencati possono generare tensione muscolare.
Se i disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare sono di natura articolare derivano solitamente da una degenerazione, una disfunzione o un’infiammazione dei tessuti all’interno dell’ATM, come ad esempio capsulite, sinovite, dislocazione discale e artrosi. I problemi all’articolazione possono anche derivare da traumi, come un colpo alla mascella; un trauma infatti può allungare o traumatizzare i legamenti dell’ATM con la conseguenza che il disco articolare scivola dalla sua posizione normale e questo può condurre a degenerazioni artrosiche.
Sintomi dei Disordini Temporo-mandibolari
Le persone con disordini temporo-mandibolari accusano principalmente i seguenti sintomi. [18]:
- Dolori al viso
- Dolori alla mandibola
- Dolori all’orecchio
- Ronzii, fischi o acufeni, tintinnii, sensazione di ovattamento
- Dolori alle tempie, mal di testa
- Dolori al collo
- Rumori all’articolazione della mandibola (scatti, schiocchi o crepitii)
- Limitazione dell’apertura della bocca (saltuaria o persistente)
- Deviazione dell’apertura della bocca (saltuaria o persistente)
- Sensazione di mal occlusione (i denti non combaciano più come dovrebbero)
- Denti usurati
- Difficoltà di masticazione
- Vertigini e capogiri
- Affaticamento della vista
- Intorpidimento o formicolio agli arti
- Mal di denti (non riconducibile ad altre cause)
Raramente si presenta un solo sintomo per volta; i disordini temporo-mandibolari sono di solito contraddistinti dalla presenza di una pluralità di sintomi, che la maggior parte delle volte coinvolgono l’articolazione temporo-mandibolare (ATM).
Diagnosi dei Disordini Temporo-mandibolari
La valutazione dell’osteopata e di uno specialista esperto (il dentista) qualificato nella cura dei disordini temporo-mandibolari sarà di aiuto per individuare le cause della disfunzione temporo-mandibolare e pianificare un trattamento personalizzato.
Gli elementi più importanti nella prima valutazione osteopatica sono: la storia clinica della persona, un excursus sulle abitudini quotidiane e sugli stati emotivi ricorrenti, la palpazione diretta dei muscoli e dell’ATM per verificarne la tensione o l’eventuale dolore, l’utilizzo dello stetoscopio per escludere la presenza di rumori, click, crepitii o sfregamenti a carico dell’articolazione e richiede una tomografia se necessaria e diverse altre tecniche di diagnostica per immagini in accordo con l’odontoiatra di riferimento.
Inoltre i disordini temporo-mandibolari possono portare a notevoli compensi antalgici in tutto il nostro schema corporeo, di conseguenza una valutazione osteopatica e posturale potrà aiutare il paziente ad indentificare il suo schema disfunzionale per andare a creare un percorso terapeutico personalizzato.
L’unione di tutte le informazioni che emergeranno dalla visita osteopatica ed odontoiatrica darà delle preziose indicazioni per determinare la causa della disfunzione temporo-mandibolare e definire il miglior trattamento sulla base delle specifiche situazioni ed esigenze di ciascuno.
Spesso la terapia richiederà differenti fasi, in modo da poter dosare con accuratezza progressiva le strategie di intervento in relazione ai miglioramenti ottenuti. In moltissimi pazienti il dolore alla mandibola, i mal di testa e gli altri sintomi tipici dei disordini temporo-mandibolari possono essere trattati con successo.
Aspetto fondamentale nell’approcci multifattoriale e d’equipe è che grazie alla selezione diagnostica e al trattamento dell’osteopata, altri professionisti in questo caso l’odontoiatra può focalizzarsi sulle rimanenti cause e sintomatologie.
Terapia per i Disordini Temporo-mandibolari
La terapia dei disordini temporo-mandibolari richiede un approccio multidisciplinare. Il dentista con adeguata specializzazione e training nel trattamento delle disfunzioni temporo-mandibolari può alleviare il disturbo del paziente con l’utilizzo di specifici dispositivi intraorali, chiamati splint o bite, che non devono causare né fastidio né dolore. Sono più rari i casi in cui è necessario il trattamento con un apparecchio ortodontico, l’applicazione di corone protesiche e ponti, o un trattamento di ricostruzione della superficie dei denti.
Valutazione e Trattamento Osteopatico
In prima seduta viene fatta una valutazione globale del paziente; inizialmente un anamnesi e diagnosi poi passiamo alla valutazione generale in ortostasi e da supino del paziente:
- valutazione della mobilità di tutte le strutture corporee e della colonna vertebrale,
- valutazione della forma e dell’atteggiamento posturale del soggetto e di tutti i suoi distretti corporei,
- osservazione del distretto disfunzionale in questo caso dell’ATM,
- valutazione dell’ATM e di tutte le strutture che lo circondano che possono essere state influenzate dal suo mal funzionamento.
Il trattamento dell’ATM è composto dal trattamento muscolare utilizzando tecniche fasciali e di soft tissue, per i muscoli: massetere, pterigoideo esterno e interno, SCOM, digastrico pavimento buccale. Il trattamento di tali gruppi muscolari è utile per disfunzioni dell’ATM in cui si possono associare bruxismo e digrignamento, le quali sono caratterizzate da ipertono muscolare e possono anche provocare cefalee miotensive.
Fondamentale è anche il trattamento della lingua in queste problematiche, dato che è un muscolo importante della catena muscolare antero-interna.
Dopo aver trattato la muscolatura passeremo a trattare direttamente l’articolazione dell’ATM e della cervicale, dato che ci sono molte correlazioni fra loro, sia con tecniche articolatorie e tecniche manipolative.
Infine tecniche di bilanciamento legamento BLT fondamentali per riequilibrare le disfunzioni temporo mandibolari.
ESERCIZIO TERAPEUTICO
L’osteopata chinesiologo prescriverà al paziente anche un percorso riabilitativo personalizzato costituito da esercizi utili per ripristinare le sue corrette funzioni fisiologiche.
Il protocollo di esercizi terapeutici ha lo scopo sia di migliorare il tono muscolare (esempio i muscoli elevatori della mandibola), l’articolazione oltre anche per gli eventuali disturbi associati.
L’esercizio terapeutico può essere considerato uno strumento fondamentale di terapia utile e sinergico agli interventi utilizzati dall’odontoiatra e dallo stesso osteopata per il trattamento dei disturbi temporo-mandibolari.